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Une étude pour réenvisager les essais cliniques avec les androgènes sur les patientes avec une faible réserve ovarienne

Les femmes avec hyperandrogénie présentent une quantité élevée de follicules antraux et cela suggère que les androgènes jouent un rôle dans le développement folliculaire. Des exemples cliniques de cet effet sont le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et les patientes avec hyperplasie congénitale surrénale. De plus, les niveaux d’androgènes dans le sang diminuent significativement avec l’âge. Cette découverte a été indiquée comme l’une des responsables du vieillissement reproductif et elle a été le principe de base du prétraitement avec androgènes sur les patientes avec une faible réserve ovarienne, afin d’améliorer les résultats reproductifs. Les résultats sont sans aucun doute concluants. C’est pour cela qu’une équipe de chercheurs de plusieurs centres, qui inclut aussi Ana Neves de Dexeus Mujer, a réalisé une révision de la littérature scientifique pour analyser l’impact de la supplémentation d’androgènes dans le développement folliculaire, ainsi que les points faibles des études cliniques existants.

Les chercheurs indiquent que la variabilité des doses de supplémentation de testostérone et la durée des traitements réalisés dans les essais cliniques pourraient être les facteurs qui ne permettent pas d’obtenir des preuves claires. De même, l’hétérogénéité par rapport à la définition d’une faible réserve ovarienne et les critères d’inclusion des patientes et la multiplicité des protocoles suivis dans les différents essais pourraient être aussi d’autres facteurs qui compliqueraient l’obtention des résultats éclairants.

Les auteurs ont conclu que, malgré la grande quantité de littérature disponible sur l’utilisation d’androgènes sur patientes avec une faible réserve ovarienne, la plupart des résultats n’est pas suffisante pour arriver à des conclusions définitives. Plus que réviser les données disponibles et publier des nouvelles études basées sur les mêmes écueils, il est urgent de recommencer ce capitule avec des essais cliniques bien conçus. Pour cela, il a été démarré l’essai TTRANSPORT, (Testosterone TRANSdermal gel for Poor Ovarian Responders Trial), un essai clinique randomisé multicentrique, auquel Dexeus Mujer participe. L’objectif de cet essai est d’évaluer si l’administration de testostérone avant de commencer la stimulation ovarienne, à travers un gel appliqué directement sur la peau, pourrait améliorer la réponse des femmes qui ont une faible réserve ovarienne. Pour la première fois, un protocole a été conçu en suivant les principes de la physiologie de la folliculogénèse, avec un traitement d’androgène d’une durée d’environ deux mois, et en suivant aussi les principes de la pharmacocinétique, en utilisant la testostérone, l’androgène le plus validé dans les études sur les animaux, en doses qui augmentent la concentration de l’hormone dans le sang pour les niveaux physiologiques. Les résultats préliminaires de cette étude seront disponibles en 2022.

Article de référence :

The Role of Androgen Supplementation in Women With Diminished Ovarian Reserve: Time to Randomize, Not Meta-Analyze
Ana Raquel Neves, Pedro Montoya-Botero and Nikolaos P. Polyzos.
Front Endocrinol (Lausanne) 2021 May 17;12:653857. doi: 10.3389/fendo.2021.653857. eCollection 2021.doi: 10.3389/fendo.2021.653857.

Une courte période d’abstinence éjaculatoire peut améliorer les résultats dans les traitements reproductifs

Selon la dernière édition du Manuel de l’Organisation mondial de la santé (OMS), la recommandation sur le temps d’abstinence pour l’analyse du sperme est de deux à sept jours. Toutefois, cette période n’est pas soutenue par la Société Européenne de Reproduction Humaine et d’Embryologie (ESHRE) et par l’Association Nordique d’Andrologie (NAFA), qui limite le temps d’abstinence à un intervalle plus court qui oscille entre trois et quatre jours. Ces différences de critère ont donné lieu à la publication de plusieurs articles sur l’impact de la période d’abstinence dans les paramètres séminaux et/ou dans les résultats cliniques, avec des résultats controversés.

Pour cette raison, le Dr Piotr Sokol de Dexeus Mujer a dirigé un travail qui révise les preuves disponibles des derniers 20 ans sur le thème. Pour le mener à terme, une recherche numérique sur PubMed/MEDLINE a été réalisée. On a pris en considération seul les articles en anglais publiés après 2010. Pour avoir à disposition des données uniformes, on a exclu les études qui ont utilisé les valeurs de référence de l’OMS avant sa 5ème édition (avant 2010).

Les résultats des études analysés indiquent que les recommandations d’abstinence de l’OMS peuvent avoir besoin d’une révision, car l’intervalle d’abstinence éjaculatoire plus court semble être associé à une amélioration des paramètres spermatiques, comme la fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes, la motilité progressive ou la morphologie, alors que les preuves suggèrent une possible augmentation des taux d’euploïdie embryonnaire. En accord avec les résultats obtenus, les auteurs concluent que recommander aux patients une période plus courte d’abstinence (moins de 48 heures) avant l’obtention de l’échantillon pourrait avoir des effets positifs soit sur certains paramètres séminaux que sur les résultats du traitement.

A short period of ejaculatory abstinence can improve the results of reproductive treatments

Article de référence :

The Effect of Ejaculatory Abstinence Interval on Sperm Parameters and Clinical Outcome of ART. A Systematic Review of the Literature
Sokol, P.; Drakopoulos, P.; Polyzos, N.P.
J. Clin. Med. 2021, 10, 3213.

https://doi.org/10.3390/jcm10153213

Un travail de SOEG confirme que l’infection par la SARS-CoV-2 augmente la morbidité obstétrique et les accouchements prématurés

Il a été démontré que les changements physiologiques provoqués par la grossesse augmentent le risque de complications obstétriques dans les patientes infectées par la SARS-CoV-2. Pour cela, un groupe de chercheurs qui fait partie du Groupe Espagnole d’Urgences Obstétriques (SOEG), qui inclut aussi la Dr Pilar Prats du centre Dexeus Mujer, a mené une étude prospective approfondie réalisée dans plus de 78 centres afin de comparer les résultats obstétriques et périnatals de 1347 femmes enceintes infectées par la COVID 19 par rapport à une échantillon de 1607 grossesses négatives à la SARS-CoV-2. Le SOEG dispose d’un des registres de femmes enceintes infectées par la COVID 19 les plus vastes dans le monde. L’étude a été menée dans la période des deux premières vagues de plus grande incidence de l’infection en Espagne, du 1 mars au 5 mai, et du 14 juillet au 5 novembre 2020. Tous les processus ont été approuvé par le Comité d’éthique sur la recherche médicale et clinique de l’Hospital Universitario Puerta del Hierro de Madrid.

Des 1347 grossesses positives, 51,1% était asymptomatique au moment de l’accouchement, alors que 48,9% présentait des symptômes. Entre les patientes symptomatiques, 70,9% présentait des symptômes faibles ou modérés, 25,2% pneumonie et 3,9% pneumonie compliquée/choc (avec hospitalisation en USI et/ou ventilation mécanique et/ou choc septique). De plus, dans les deux groupes il y a eu des différences dans la rupture prématurée des membranes ; événements thromboemboliques veineux et l’incidence de pré-éclampsie sévère, qui pourrait avoir été surestimée dans l’ensemble des femmes infectées à cause des valeurs communes entre l’hypertension de grossesse et la COVID-19.

Les auteurs concluent que les patientes enceintes infectées par la SARS-CoV-2 peuvent risquer des accouchements prématurés, surtout à cause du risque iatrogène dans les femmes avec pneumonie et/ou pré-éclampsie, et ils indiquent qu’il est urgent de réaliser une analyse approfondie de l’influence de l’infection par la SARS-CoV-2 dans le développement de la pré-éclampsie, et des facteurs de risque d’hospitalisation en USI des femmes enceintes infectées par la SARS-CoV-2.

Article de référence :

Pregnancy Outcomes and SARS-CoV-2 Infection: The Spanish Obstetric Emergency Group Study
Viruses. 2021 May 7;13(5):853. doi: 10.3390/v13050853.

Le Comité de Bioéthique de Catalogne élabore un guide pour humaniser l’attention à la grossesse et à l’accouchement

Depuis quelques années, le système de santé encourage la mise en œuvre de changements afin que l’assistance à la grossesse et à l’accouchement puisse être moins technique et interventionniste, et plus respectueuse du droit des femmes de choisir comment vivre cette expérience. Bien qu’il y ait eu beaucoup de changements positifs, plusieurs études montrent que cela n’est pas encore suffisament sensible aux besoins personnels, aux valeurs et aux préférences de la femme, et mettent en évidence que souvent on ne prend pas en considération certaines valeurs fondamentales, comme le respect à l’autonomie, à l’intimité et à la confidentialité. Le document plaide l’utilisation du “Plan d’accouchement et naissance comme un instrument d’information et planification flexible, révisable et adaptable aux besoins et aux préférences des femmes et non comme un simple formalisme”.

Par rapport à l’information, le guide met l’accent sur l’importance de la diversité culturelle et des croyances existantes en Catalogne, sur la nécessité d’améliorer les informations reçues par la mère et sur le devoir de faciliter le consentement informé de la mère au moment de prendre une décision de santé reproductive.

D’autres questions d’intérêt sont la façon d’aborder la protection des droits du fœtus lorsque pour diverses raisons la mère refuse d’exécuter un certain traitement qui peut nuire à la santé de son enfant ou comment faire face à une situation de deuil périnatal. Le document indique que cela aura besoin de l’implication de plusieurs professionnels pour “l’accompagnement”, c’est-à-dire des équipes de soins palliatifs périnatals et de soutien psychologique. Faciliter le contact avec des groupes de deuil pour pouvoir partager sa propre expérience avec d’autres parents dans la même situation pourrait être d’une grande aide dans certains cas. Le Comité de Bioéthique de Catalogne propose une série de recommandations pour promouvoir une attention sanitaire à l’accouchement et à la grossesse plus digne et humanisée. Le document indique qu’atteindre cet objectif ne dépend pas seulement de la bonne volonté et sensibilité des professionnels, il est en effet nécessaire de prévoir aussi un cadre ou protocole d’action global pour toute la Catalogne, et de définir un ensemble d’indicateurs descriptifs et qualitatifs pour réussir à évaluer la qualité de l’assistance et concevoir la mise en place des améliorations. Il indique aussi le besoin d’adapter la réglementation sanitaire et pénale aux nouvelles directrices établies par les organismes internationaux, comme l’OMS, l’ONU et le Conseil d’Europe.

Lien guide (document en PDF) :
Humanizar y dignificar la atención durante el embarazo y el nacimiento: una mirada desde la bioética

La détection précoce des valeurs sériques de progestérone, fondamental dans le transfert des embryons congelés

En partant des études précédentes qui suggéraient un impact positif des taux sériques corrects de progestérone dans les cycles de préparation artificielle de l’endomètre, la Dr Sofia Gaggiotti, pendant son activité au sein du Service de Médecine de la Reproduction de Dexeus Mujer, a réalisé plusieurs études et un travail prospectif afin d’apporter des informations utiles aux professionnels pour déterminer quelle est la meilleure stratégie à suivre dans la supplémentation de cette hormone dans les patientes qui présentent un taux bas.

Les résultats de sa thèse, basée sur l’analyse de quatre études différentes disponibles en ligne (vous trouverez le lien et la référence à la fin de l’article), révèlent que le taux minimal de progestérone nécessaire pour améliorer les résultats reproductifs est d’environ 10 ng/mL.
La Dr Gaggiotti a observé que les patientes qui présentent un taux supérieur ou proche de ce point minimal ont un taux plus bas de fausses couches et un taux plus haut d’enfants nés vivants par rapport aux patientes avec un taux de progestérone plus bas.

Ainsi, ses études montrent qu’environ 38% des patientes qui suivent ce traitement peuvent présenter des taux bas de cette hormone, et que des facteurs comme l’âge, le poids, des antécédents de taux de progestérone bas et le moment où on a analysé le taux sérique par rapport à la dernière dose administrée peuvent pronostiquer ce problème. Dans ces cas, l’administration d’une dose supplémentaire quotidienne à partir du jour précédent le transfert de l’embryon permet d’améliorer les résultats reproductifs du 98% des patientes qui présentent des taux de progestérone bas.

Études de référence :

Low serum progesterone the day prior to frozen embryo transfer of euploid embryos is associated with significant reduction in live birth rates
Gynecol Endocrinol2019 May;35(5):439-442.doi: 10.1080/09513590.2018.1534952.

Factors associated with serum progesterone concentrations the day before cryopreserved embryo transfer in artifical cycles
Reprod Biomed Online, 2020 Jun;40(6):797-804. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.03.001. Epub 2020 Mar 10.

Low progesterone levels on the day before natural cycle frozen embryo transfer are negatively associated with live birth rates
Hum Reprod 2020 Jul 1;35(7):1623-1629. doi: 10.1093/humrep/deaa092.

Individualised luteal phase support in artificially prepared frozen embryo transfer cycles based on serum progesterone levels: a prospective cohort study
Hum Reprod. 2021 Mar 4; deab031. doi:10.1093/humrep/deab031.

Dexeus Mujer participe à un Guide de la SEGO pour le diagnostic échographique de malformations utérines

La Dr Betlem Graupera, Chef du Service de Diagnostic Gynécologique par l’image (DGI) de Dexeus Mujer, fait partie du groupe de quatre experts qui a élaboré un Guide pour le diagnostic de malformations utérines (MU) et anomalies du tractus génital bas, édité par la Société Espagnole de Gynécologie et Obstétrique (SEGO).

Le guide fournit des informations sur les derniers travaux réalisés dans ce domaine et évalue l’efficacité diagnostique des différentes techniques d’exploration sur la base de la sensibilité et de la valeur prédictive. De plus, il offre des données de prévalence dans la population et indique que l’échographie tridimensionnelle (échographie 3D) est considérée la technique principale dans le diagnostic des MU, toujours accompagnée par une attentive exploration bimanuelle et spéculoscopie (pour une étude appropriée de cervix et vagin). De même, il offre des indications pratiques pour la réalisation de la capture du volume 3D, ainsi que de la reconstruction de ces volumes pour obtenir le diagnostic des malformations.

Il faudrait réserver les techniques hystéroscopie et laparoscopie pour des cas plus complexes ou qui pourraient en bénéficier dans le traitement. L’utilisation de l’IRM est toujours plus limitée pour ce diagnostic car dans très peu de cas elle fournit de nouvelles informations en plus de l’échographie 3D.

Le guide inclut aussi un tableau qui indique les équivalences entre les différents types de MU selon les deux systèmes de classification plus utilisés, celui établi par l’American Fertility Society (AFS) et celui de la European Society of Human Reproduction and Embryology et la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESHRE/ESGE) ainsi que les caractéristiques échographique des deux, en utilisant l’échographie conventionnelle et l’échographie 3D, et il offre des recommandations aux professionnels pour élaborer les rapports.

L’AEEM met à jour ses recommandations pour diagnostiquer et soigner l’ostéoporose

L’Association Espagnole pour l’Étude de la Ménopause (AEEM) a élaboré un nouveau guide pratique pour mettre à jour les critères de diagnostic et traitement clinique de l’ostéoporose.

Selon l’étude, produit aussi par le Dr. Pascual García Alfaro, responsable de l’Unité de Ménopause de Dexeus Mujer, la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) n’est pas suffisante pour bien gérer l’ostéoporose, puisqu’il existe la présence de fractures dans les femmes sans critères densitométriques d’ostéoporose, il est donc nécessaire évaluer d’autres facteurs, comme l’âge, la présence de fractures pour fragilité (surtout de la hanche, vertébrale ou du poignet), l’antécédent de fracture de la hanche d’un parent de premier degré et/ou de maladies et médicaments qui pourraient être associés au développement d’une ostéoporose, comme les troubles digestifs qui altèrent l’absorption intestinale, les dérèglements hormonaux, les maladies hématologiques et/ou néoplasiques, métaboliques, ou l’utilisation d’inhibiteurs de l’aromatase et glucocorticoïdes.

Le guide passe en revue les différentes techniques pour mesurer la DMO et offre des critères pour les contrôles densitométriques. Il fait aussi une liste des systèmes pour évaluer les risques de fracture et offre des informations actualisées sur l’efficacité anti-fracture des traitements plus utilisés. De plus, il expose les facteurs de risque, détermine l’indication du traitement hormonal pour les femmes post-ménopausiques et évalue d’autres thérapies émergentes.

Finalement, il établit un ensemble de conclusions sur le diagnostic et le traitement de la maladie qui inclut une évaluation des recommandations de la part des experts en fonction du degré de consentement.

Un étude confirme l’utilité de l’échographie 3D dans le diagnostic du cancer de l’endomètre

En Espagne et, en général dans les pays développés, le cancer de l’endomètre est le cancer le plus fréquent de l’appareil génital féminin et le troisième par mortalité après le cancer de l’ovaire et du col utérin. Mais, heureusement, un diagnostic précoce dans les stades initiaux I et II est associé à une survie aux 5 ans de 96%. Le diagnostic est basé sur la clinique, sur les techniques de diagnostic par l’image et sur l’examen histologique de la biopsie de l’endomètre (considéré le gold standard) et les biomarqueurs.

Dans ce sens-là, la docteur Marta Simón, gynécologue de Dexeus Mujer, avec l’équipe médicale du Service d’Imagerie Gynécologique du même centre, a réalisé une étude approfondie pour évaluer l’efficacité diagnostique de l’échographie 3D dans le diagnostic précoce du cancer de l’endomètre et comme alternative à l’I.R.M. dans l’évaluation de l’infiltration myométriale et cervicale du même. L’étude a été sujet de la thèse de doctorat de la Dr. Simón.

Le travail a initialement été basé sur un échantillon de 340 patientes, desquelles 321 ont été finalement incluses. Dans 121 cas, le diagnostic histologique définitif a été de cancer de l’endomètre, pour les autres 200 patientes le diagnostic a été normalité ou pathologie bénigne. L’efficacité diagnostique de l’échographie 3D dans le diagnostic du cancer de l’endomètre a été bonne avec une sensibilité de 90,1%, une spécificité de 98% et une précision de95%. Pour le diagnostic de l’infiltration myométriale, l’échographie 3D a montré une sensibilité de93.8%, une spécificité de 94.6% et une précision de 94.4% et pour le diagnostic de l’infiltration cervicale une sensibilité de 55.6%, une spécificité de 99% et une précision de 95.4%. L’échographie 3D a clairement montré une meilleure efficacité diagnostique par rapport à l’I.R.M. dans le diagnostic de l’infiltration myométriale et cervicale.

En ce qui concerne les données épidémiologiques des patientes étudiées, 82,6% de celles à qui on a diagnostiqué un cancer de l’endomètre avait plus de 50 ans, avec un indice de masse corporelle moyen de 27, 76,9% présentait ménopause au moment du diagnostic et dans 70,2% des cas, la raison pour laquelle elles ont été examinées a été un saignement utérin anormal. Le type histologique plus fréquent a été le type endométrioïde avec 87% des cas et avec grades histologiques 1 et 2 dans la plupart des cas. À 71,9% des patientes a été diagnostiqué le stade IA, cela a comme conséquence qu’en 86,7% et 92,5% des cas, il n’y a pas eu, respectivement, d’infiltration myométriale ni cervical au moment du diagnostic.

Par conséquent et en considérant ces résultats, les auteurs concluent que l’échographie 3D est une technique non invasive et reproductible, le grand apport de laquelle est l’acquisition du troisième plan de l’espace, qui, grâce à plusieurs outils offerts par le 3D, permet le diagnostic du cancer de l’endomètre et l’évaluation de l’infiltration myométriale et cervicale de façon précise, plus économique et comme très bonne alternative à l’I.R.M.

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